РЕПУБЛИКА СРБИЈА
АУТОНОМНА ПОКРАЈИНА ВОЈВОДИНА
ГРАД ВРШАЦ
26300 ВРШАЦ, Трг победе 1
Tel. 013/800-500
web site: www.vrsac.org.rs
У П И Т Н И К  [1]
за суфинансирање пројеката/програма националних мањина у области културе, образовања и обавештавања у граду  Вршац за прву половину  2017. године	

Уколико Упитник не садржи све доле наведене податке и документацију која се тражи у прилогу, пријава на Конкурс ће бити сматрана непотпуном и неће бити разматрана

I  ОСНОВНИ ПОДАЦИ 

1. ПОДАЦИ О ПОДНОСИОЦУ ПРОЈЕКТА/КОРИСНИКУ СРЕДСТАВА	
Назив подносиоца/корисника	
	
Седиште (навести адресу, назив места и поштански број)	
	
Број телефона и телефакса	
	
Е-mail подносиоца	
	
Web site (интернет адреса)	
	
Број рачуна подносиоца/корисника јавних  средстава  отворен код Управе за трезор [2]
(без овог податка упитник неће бити разматран)	
	
Матични број и ПИБ подносиоца/корисника  (порески идентификациони број) 	

Одговорно лице/особа овлашћена за заступање (име и презиме, адреса, контакт телефон и број мобилног телефона, e-mail)	
	
Статус подносиоца (знаком x означити статус)	ОПИС ДЕЛАТНОСТИ	

	Удружење грађана		
	Савез удружења грађана		

	
Најзначајнији реализовани пројекти/програми подносиоца (навести бар један раније успешно реализован пројекат)	

	
2. ПОДАЦИ О ПРОЈЕКТУ/ПРОГРАМУ	
Назив пројекта/програма	

Сажет опис пројекта/програма  (максимално пола странице, детаљан опис програма доставити у прилогу, тачка 3. Прилога)	

Место одржавања/реализације пројекта/програма	

Време реализације пројекта/програма (време почетка и завршетка пројекта/програма)	

Одговорно лице за пројекат/програм (име и презиме, адреса, контакт телефон и број мобилног телефона, e-mail)	

Циљ и очекивани резултат пројекта/програма (максимално 10 реченица)	

Циљна група коју покрива пројекат/програм

3. ФИНАНСИЈСКИ ПЛАН ПРОЈЕКТА/ПРОГРАМА
(сви новчани износи исказују се искуључиво у динарима)	
Износ средстава потребан за потпуну реализацију пројекта/програма 	
	
Износ средстава који се тражи од Града за реализацију пројекта/програма (максимал. износ средстава за програм/пројекат износиће 80.000,00 динара)	

Износ сопствених средстава за реализацију пројекта	
	
Износ средстава и назив осталих учесника у суфинансирању  пројекта (Покрајина, Република, други фондови)
Навести датум када су средства тражена и од кога и да ли су одобрена.	

	
Износ средстава који је подносилац/ корисник раније добио од Града, назив пројекта и време реализације 	

	
СТРУКТУРА ТРОШКОВА ПРОЈЕКТА/ПРОГРАМА
(трошкове навести таксативно, на пример: путни трошкови, дневнице учесника, смештај, услуге по уговору, трошкови штампања, пропагадни трошкови, материјал, котизације и слично)	

Назив трошкова	Износ укупно потребних средстава	Износ средства која се траже од града Вршца	

	

	

			

		

У К У П Н О

I I  ПРИЛОЗИ 
(без достављених прилога пријава на Конкурс неће бити разматрана)

1. Копија регистрације подносиоца/корисника средстава код надлежног органа са описом и шифром делатности за коју је подносилац/корисник регистрован (ОБАВЕЗНО је достављање Обавештења о разврставању).

2. Основни подаци o подносиоцу/кориснику средстава 

3. Детаљан опис пројекта/програма  - опис, методе и начин реализације, план и врсте активности, корисници обухваћени пројектом и друго (приложити опис највише на 2 странице, уз детаљан опис могуће је приложити публикације, други штампани материјал, као и аудио, видео, дигитални и други материјал о пројекту или подносиоцу) 

4. Извештај о утрошку средстава добијених из Буџета града Вршца за другу половину 2016.године или извештај о реализацији барем једног пројекта за оне који први пут конкуришу за средства. 

I I I  ИЗЈАВА 

o прихватању обавезе апликанта у случају да град Вршац суфинансира пројекат/програм: 

1.	да ће наменски утрошити додељена средства; 

2.	да ће доставити извештај o реализацији пројекта/програма са финасијском документацијом и 

3.	да ће током реализације пројекта/програма или у штампаним публикацијама и медијима назначити да je његову реализацију суфинансирао град Вршац. 

Ова изјава се сматра прихваћеном 
стављањем потписа и печата на крају овог листа.

                  Датум:                                        M.П.                        Потпис одговорног лица:

  _______________________                                                  __________________________

Контакт особа:
Наташа Ћирић
Члан градског  већа
Тел: 060/8070 174